Заболевание печени - описторхоз

  Описторхоз - заболевание из группы гельминтозов , поражающих печень и поджелудочную железу. В мире насчитывается около 21 млн человек инфицированных печеночными трематодами.
Описторхоз - очень известная природно-глистная инвазия. Её возбудителем является плоский червь, который паразитирует в  желчных протоках печени и желчного пузыря, а также протоках поджелудочной железы. Профессор Томского университета К.Н.Виноградов  открыл, что возбудителями описторхоза являются два вида трематод семейства Opisthorchi-dae: Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. О. Felineus ( двуустка кошачья, двуустка сибирская). Гельминт имеет тонкое,плоское тело длина которого составляет около 12 мм,а  ширина не более 3,4 мм. О. Felineus и меет ротовую присоску - у переднего конца тела, брюшная - на границе первой и второй четвертей тела. Описторхи откладывают яйца бледно-желтой окраски, с тонкой двухслойной оболочкой, с крышечкой на одном полюсе и утолщением скорлупы на противоположном конце: их размер 0,011-0,018х0,022-0,033 мм. Когда О. Felineus достигает стадии половой зрелости он паразитирует во внутри- и внепеченочных желчных протоках, в желчном пузыре, протоках поджелудочной железы человека и плотоядных животных.

Эпидемиология

  Свыше 2 млн человек, проживающих на территории России, больны описторхозом. Окончательные хозяева и источники инвазии - человек, кошки, лисы, собаки, песцы, выделяющие с фекалиями яйца гельминтов. Промежуточные хозяева - пресноводные моллюски Bithynia laechi, дополнительные хозяева - карповые рыбы. Человек заражается описторхозом при употреблении в пищу сырой, малосоленой или слабо-провяленной рыбы, содержащей живые метацеркарии, которые в кишечнике человека освобождаются от оболочки, проникают в желчные пути и панкреатические протоки, где спустя 2 недели превращаются в мариты, выделяющие яйца.
     В течение года описторхозом дополнительно заражаются до 100 тыс. человек, и эта цифра ежегодно растет. Эта проблема становится особенно актуальной, когда затрагиваются вопросы заболевания людей, проживающих на территории Западной Сибири, в частности в районе Обь-Иртышского бассейна. Заболеваемость увеличивается от верховьев рек к их устьям пропорционально количеству потребляемой рыбы (Д.Д. Яблоков, 1979; A.B. Лепехин с соавт. 1992). Достаточно привести статистические данные хотя бы двух областей этого региона: Новосибирской и Омской. В Новосибирской области ежегодно из всех заболевших гельминтозами , регистрируемых в учреждениях здравоохранения, у 97,8% пациентов диагностируется заболевание описторхозом. В Омской области к концу 90-х годов количество зараженных опистохозом, выросло в 10 раз по сравнению с количеством зараженных там людей в конце 1960-х годов. В настоящее время заболевание описторхозом расценивают как наиболее опасный гельминтоз.

 Патогенез

   Описторхи чрезвычайно прожорливы. Они питаются слизью желчных протоков, ротовой присоской засасывают, отрывают и поедают клетки слизистых оболочек: остаётся кровоточащая поверхность, паразиты заглатывают и кровь. Органы, где «расселяются оккупанты», зарастают рубцовой тканью, перерождаются.
    Описторхоз поражает печень (часто увеличена и уплотнена, однако функции печени нормальные или незначительно нарушены ) и поджелудочную железу. Отличительной особенностью описторхоза является длительное течение, протекающее с частыми обострениями, способствующими возникновению первичного рака печени и поджелудочной железы.
Ведущими патогенетическими механизмами являются :
   - местное механическое воздействие описторхов, которое зависит от количества их в печени, желчевыводящих путях, желчном пузыре и протоках поджелудочной железы. Описторхи повреждают стенки протоков своими присосками и щипиками. Паразиты вызывают образование множественных кровоточащих эрозий, захватывая и отрывая клетки эпителия присосками в процессе своих передвижений. В ответ на это слизистая протоков чрезмерно разрастается и перерождается. Такое состояние слизистой расценивается как предраковое.
    Ранняя стадия инвазии мало изучена. Больные отмечают недомогание, повышение температуры, учащённый стул кашицеобразной консистенции, боли в области печени. Типична гиперэозинофилия. В поздней стадии инвазии появляются колико-образные боли в области печени и желчного пузыря, диспептические явления, нарушение сна, головная боль, часто выявляются бледность и субиктеричность кожи и слизистых оболочек. У ряда больных определяются увеличение печени и желчного пузыря, болезненность в области поджелудочной железы. Биохимическими методами обнаруживают незначительное нарушение функции печени и поджелудочной железы. В крови гиперэозинофилия (80% и более). Осложнениями болезни являются абсцессы печени, восходящий холангит, разрыв паразитарной кисты, перитонит, первичный рак печени и др. Описторхоз неблагоприятно влияет на течение ряда инфекционных заболеваний (шигеллез, вирусный гепатит, брюшной тиф). Прогноз неутешительный ввиду развития тяжелых осложнений.
    - аллергический механизм обусловлен присутствием описторхисов, которые вызывают аллергическую перестройку организма. У больных отмечаются аллергические кожные реакции (дерматит, экзема, псориаз), бронхиальная астма, аллергические суставные боли. Гуморальный имунный ответ при описторхозной инвазии имеет свои особенности. Известно, что при первичном контакте с антигенами описторхисов иммунная система инвазированного человека начинает вырабатывать к антигенам паразита иммуноглобулины класса М. Их синтез достигает максимального значения через 1,5-2 недели, а через 6-8 недель начинает быстро снижаться, поскольку иммунная система человека переключается на синтез иммуноглобулинов класса G. Продукция специфических IgG  достигает максимума к 2-3 месяцам от начала заражения и держится на таком уровне довольно долго. Однако при длительных сроках заболевания у больных нередко наблюдается значительное снижение уровня специфических антител, ниже порогового, который может быть определен современными методами. Одной из причин этого является расход антител на образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с экскреторно-секреторными антигенами гельминтов. Главная функция ЦИК - удаление из организма хозяина чужеродных антигенов. Вместе с тем при гель-минтозах ЦИК часто играют заметную роль в патогенезе заболевания, а их длительная циркуляция в организме коррелирует с продолжительностью и тяжестью патологического процесса. Кроме того, ЦИК стимулируют у инвазированного хозяина наработку специфических супрессоров, угнетающих Т-звено иммунитета, и в целом оказывают тормозящее влияние на функциональное состояние иммунной системы.
Вторично-инфекционный фактор срабатывает тогда, когда гельминты, их яйца, слизь, спущенный эпителий создают препятствия для оттока желчи и секрета, поэтому протоки расширяются. В них еще больше застаивается и сгущается желчь, присоединяются гнилостные бактерии. Возникает длительное хроническое воспаление протоков. В ответ на хроническое воспаление разрастается рубцовая ткань вокруг протоков, инициируя предциррозное состояние.
      - нервно-рефлекторный механизм объясняется тем, что скопившиеся описторхи раздражают нервные рецепторы в протоках, вызывая боль. Это ведет к нарушению функций всего желудочно-кишечного тракта, возникновению хронических воспалительных процессов и дисбактериоза.
      - общетоксический механизм связан с продуктами жизнедеятельности описторхисов. Для организма хозяина - это токсин. Они пагубно действуют на все системы организма, нарушают гомеостаз. Страдают иммунная система, сердечно-сосудистая, нервная, эндокринная, мочеполовая, кровь и кроветворение. Дети отстают в весе и росте, хуже учатся в школе.
 Во время описторхозной инвазии осложнения могут быть в виде гнойного воспаления протоков и желчного пузыря, абсцесса печени, разрыва кистознорасширенных желчных протоков и желчного перитонита, острого воспаления поджелудочной железы - панкреатита, первичного рака печени и поджелудочной железы, цирроза.

Клинические проявления

  Клиническая картина описторхоза многообразна. Ей предшествует скрытый период (2-4 недели). Различают острую и хроническую стадии описторхоза. Среди жалоб больных с острым описторхозом чаще отмечаются повышение температуры, боли в мышцах, суставах, рвота, понос. Объективный осмотр и лабораторные исследования выявляют гепатомегалию, реже - спленомегалию; могут быть аллергические высыпания на коже, в периферической крови - лейкоцитоз, гиперэозинофилия. Все это позволяет трактовать острый описторхоз как паразитарно-аллергическое заболевание.

Для острой фазы описторхоза характерны синдромы:

• лихорадочный,
• отёчный,
• кожный,
• мышечно-суставный,
• лёгочный,
• абдоминальный.

  Сопровождают перечисленные синдромы лимфоаденопатия, гиперэозинофилия с омоложением эозинофилов до юных форм (эозинофильно-лейкоидная реакция крови), гепатоспленомегалия.
   Острая фаза описторхоза наступает спустя 2-3 недели после заражения и наблюдается, как правило, только у лиц, проживающих в неэндемичных по описторхозу зонах или при массивных инвазиях. У лиц, постоянно проживающих в эндемичном очаге и употребляющих в пищу зараженную рыбу, происходит постепенное накопление числа инвазирующих паразитов в печени, что не сопровождается выраженными клиническими проявлениями, и поэтому описторхоз приобретает первично-хроническое течение. Это может быть обусловлено иммунотолерантным состоянием, у части больных - за счет чресплацентарную иммунологическую информацию от матери, больной описторхозом, к плоду. Хронический описторхоз у детей характеризуется большим полиморфизмом клинических проявлений.
Выделяют несколько симптомо-комплексов: аллергический, астеновегетативный, диспептический, болевой.
     Длительное механическое, антигенное, токсическое воздействие паразитов при хроническом описторхозе приводит к развитию воспалительных изменений в желчевы-водящих протоках, поджелудочной железе. Формируется клиника хронического холангита, хронического холецистита, дискинезий желчевыводыщих путей, хронического гепатита и панкреатита, вплоть до фиброза печени, холангиокарциномы, калькулезного холецистита - как исхода хронического описторхоза с явлениями холестаза.
     Аллергический синдром включает высыпания на коже, респираторный аллергоз, при отягощенной наследственности - вплоть до бронхиальной астмы, возможны нефропатии. Астеновегетативный синдром проявляется эмоциональной лабильностью, вспыльчивостью, вялостью. Температурные реакции в виде беспричинного субфебри-титета наблюдаются почти у половины детей. При диспептическом синдроме отмечаются снижение аппетита, изредка рвота, отрыжка, непереносимость жирной пищи, запоры или неустойчивый стул. Болевой синдром характеризуется непостоянными кратковременными болями в правом подреберье, подложечной области, чаще без иррадиации. Наличие хронического описторхоза может способствовать развитию кожных заболеваний у детей в возрасте 2-3 лет и старше, не имевших аллергических проявлений на первом году жизни, с отрицательным аллергологическим семейным анамнезом.

Среди дерматологических симптомов можно выделить:

• крапивницу (генерализованная форма, пролонгированное течение);
• сгруппированные «герпетиформные» высыпания, часто распространенные;
• псориатиформные высыпания (с возможным формированием эритродермии);
• фотодерматоз; часто высыпания на коже сопровождаются очень сильным зудом.   

  Другие симптомы: боли в суставах, которые носят летучий, блуждающий характер; фебрильная и субфебрильная температура; эозинофилия периферической крови.
   Хронический описторхоз у больных аллергодерматозами вызывает однонаправленные изменения в системе иммунной защиты, что приводит к утяжелению клинического течения атопического дерматита, существующего с раннего возраста. Наблюдение за такими детьми позволило выявить ряд клинических особенностей. Кожный процесс у детей носит генерализованный характер, сопровождается интенсивным зудом, часто осложняется вторичной инфекцией. Отмечаются выраженные микроциркуляторные нарушения: цианоз, похолодание дистальных отделов конечностей, кожа на ощупь обычно влажная. Трофические нарушения выражены и в придатках кожи - волосы тонкие, тусклые, ногти отполированы, истончены.
   Кожные проявления, как правило, локализуется на лице, преимущественно периорально и периорбитально; на сгибательных поверхностях конечностей, в локтевых, подколенных сгибах, в области лучезапястных суставов, на тыле кистей. Клинические проявления представлены пятнисто-папулезными элементами, местами сливающимися с формированием пруригинозно-фолликулярных очагов округлой формы. Наблюдаются выраженная инфильтрация, лихенизация, трещины складок и сгибов. Непораженная кожа имеет сероватый оттенок, сухая, с множественными фолликулярными папулами. Дерматоз сопровождается интенсивным зудом. Применение традиционных методов лечения вызывает незначительное кратковременное улучшение.

Один из методов обнаружения заражения описторхозом является своевременная компьютерная диагностика.